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威海市养老机构综合责任保险理赔流程须知

发布时间:2015-11-25

一、养老机构出现住养老年人意外伤害事故后该如何做?

1.及时抢救伤者,留下针对该事故的照片或者影音材料。

2.找出中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司(下称:人保公司)出具的养老服务机构责任保险保单,查看保险单。(报案时需要向人保公司提供带有PZEF字样的保单号,保单号在保险单的右上角)

3.24小时内联系中汇国际保险经纪股份有限公司(下称:中汇国际,服务电话:400-699-9500),在中汇国际的协助下向人保公司报案。人保公司报案电话:95518。

4.拨打完报案电话后,人保公司会安排理赔人员(该人员即为日后理赔中联系人)联系报案人员进一步核实案件相关信息。信息审核后,工作人员会给养老机构出具一个针对此案件的保险报案号,该号码为成功报案的凭证。

5.建议养老机构把保险相关工作交给一名固定的工作人员来完成。


二、每位老人出现意外伤害事故都要进行报案么?

1.建议无论出现任何情况下的意外伤害事件,都要在24小时内报案。

2.报案没有必要通知老人本人或者老人家属,以免带来不必要的纠纷。

3.老人治疗结束后没有向养老机构提出赔偿要求,或者花费的医疗费用小于免赔额500元的,要拨打95518向人保公司提出撤案要求,撤案不会对养老机构造成任何影响。


三、人保公司会针对案件进行上门查勘取证么?

1.人保公司在接到报案电话后,有义务进行上门了解和取证。如果人保公司选择上门,养老机构一定要做好配合工作。

2.如果人保公司没有做出上门查勘取证的决定,那就默认为该案件保险公司认可无需调查取证。


四、老人治疗期间,养老机构该做哪些工作?

1.随时关注老人治疗情况,出现意外问题可以随时拨打中汇国际和人保公司的电话进行咨询。

2.留心观察老人家属的情绪及意向。


五、理赔材料收集阶段,老人家属不配合,或者材料不全怎么办?

1.要求人保公司工作人员一次性告知机构该准备的材料,以免反复准备材料带来的意外情况。

2.针对老人家属不配合准备材料,机构应该做到上下一致。如果家属想要得到院方的赔偿,提供医疗单据是必须的。


六、如果老人有其他商业保险,报销顺序为?

先走医保、再走其他商业保险、最后走养老机构责任保险。


七、最后在走养老机构责任保险时,没有医疗票据原件时,该怎么做?

1.在其他商业保险报销前,一定要复印留存所有医疗单据。

2.其他商业保险公司报销后,该保险公司会为其出具一张报销凭证(分割单)。报销凭证原件和所有医疗单据复印件一起可以作为养老机构责任保险的报销依据。


八、医院得知老人是在养老机构出现的意外事故,没有走医保报销全额垫付医疗费用怎么办?

1.老人住院治疗书写病历时,可以一笔带过出事地点。尽量不要体现养老机构等第三方。

2.如果出现上述事件,最后的报销时只能以养老机构责任保险方案中的意外医疗限额为准。


九、理赔需要哪些材料?

(一)一般案件需要的材料

1.索赔申请书(制式单证);

2.收条或赔偿协议(养老机构与伤者或其家属);

3.出险老人身份证复印件;

4.养老机构与老人签署的住养协议复印件(加盖机构公章);

5.养老机构组织机构代码及经营许可证复印件;

6.医疗单据:包括:收据(门诊收据、住院收据)、检查报告单(B超、核磁、CT、X光等)、费用清单、结算单、病历。

(二)死亡案件需要的材料

1.索赔申请书(制式单证);

2.收条或赔偿协议(养老机构与伤者或其家属);

3.养老机构与老人签署的住养协议复印件(加盖机构公章);

4.医疗单据:包括:收据(门诊收据、住院收据)、检查报告单(B超、核磁、CT、X光等)、费用清单、结算单、病历;

5.医学死亡证明(加盖医院专用章)或法医学死亡证明(加盖公安部门公章);

6.死者户口本全套复印件;

7.死者与赔偿权利人不在同一个户口本上的,须由派出所出具关系证明。


十、人保公司区域支公司负责人联系清单

理赔材料准备齐全后,请按照养老机构所在区域联系或送至各支公司的理赔中心资料收集岗。


十一、索赔流程图

20151125威海市养老机构综合责任保险理赔流程须知.doc


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